Home   |  Stik   |  Lokacije
Safe Infusion Therapy (SL)
 

Vzroki

Zakaj medicinski pripomočki, ki vsebujejo DEHP, predstavljajo razlog za zaskrbljenost?
Zlasti pri intravenskih vsebnikih za tekočine, narejenih iz DEHP, obstajajo trije glavni učinki, ki povzročajo zaskrbljenost:

  • DEHP se izlužuje iz PVC v raztopine, shranjene v vsebniku, in se na ta način prenese v telo bolnika z nejasnimi, vendar v zvezi z oporečnimi snovmi (glejte sliki 9, 13) zelo verjetno resnimi zdravstvenimi posledicami.
  • Veliko število zdravil ni združljivih s PVC in se nanj vežejo (glejte sliko 9).
  • Med proizvodnjo in odstranjevanjem PVC se tvorijo dioksini in furani, ki škodljivo vplivajo na okolje1.
Zdravilo V polivinil kloridu (PVC) V poliolefinu (PE in PP)
Kalcitriol 50 % izgub/24 h Stabilen
Karmustin 65 % izgub/ 2 h Nepomembne izgube/ 2 h
Klordiazepoksid 10-20 % izgub/ 2 h Stabilen
Diazepam 80-90 % izgub/24 h Stabilen
Heparin 15-25 % izgub/ 1-3 h Stabilen
Izosorbid dinitrat 80-90 % izgub/24 h Nepomembne izgube/24 h
Nitroglicerin 70 % izgub/24 h Stabilen
Tiopental 25 % izgub/8 h Stabilen
Varfarin 29 % izgub/8 h Stabilen

Slika 13: pregled odziva sorpcije in količina izbranih zdravil, shranjenih v intravenoznih vsebnikih iz različnih materialov27

Izluževanje DEHP
V vsakdanjem življenju smo vsi izpostavljeni majhnim stopnjam DEHP. Vendar pa so nekateri posamezniki zaradi določenih medicinskih postopkov lahko izpostavljeni visokim stopnjam DEHP. DEHP se lahko izlužuje iz plastičnih medicinskih pripomočkov v raztopine, ki prihajajo v stik s plastiko (glejte sliko 9).

Količina DEHP, ki se izlužuje, je odvisna od temperature, vsebnosti lipidov v tekočini in trajanja stika s plastiko. Resno bolni posamezniki potrebujejo več kot enega teh postopkov, zaradi česar so izpostavljeni še višjim stopnjam DEHP.16 Kar zadeva maso, lahko DEHP predstavlja 30–40 % običajne vrečke za kri.17 O izluževanju DEHP iz PVC vrečk za kri v shranjene komponente krvi sta poročala Jaeger in Rubin18; njuni podatki navajajo stopnjo izluževanja 0,25 mg DEHP/100 ml/dan za celotno kri, shranjeno pri temperaturi 4°C. Za transfuzijo krvi pri odraslih je poročana izpostavljenost DEHP znašala 600 mg.19
Za koncentrate trombocitov, shranjene v vrečkah za kri, je bila določena količina izluževanja DEHP v shranjene trombocite. Ocenjeno je bilo, da je vsak bolnik prejel skupno do 26,4 do 82,4 mg DEHP na 5 vrečk.17 Ker infuzija trombocitov običajno traja 30 min in ob predpostavljeni linearni stopnji izluževanja DEHP v času, bi lahko cevke, vključene v dovajanje trombocitov, prispevale največ 1,0 mg, kar je majhen prispevek, ki se lahko prezre.20 Drugi so poročali o znatnih količinah izluževanja DEHP v infuzijske raztopine, shranjene v intravenskih PVC vrečkah, kot so parenteralna prehrana21, 11, citostatiki22, 23 ali antibiotiki.24, 25

Zaradi kratkotrajnega stika infuzijskih raztopin z infuzijskimi cevkami v primerjavi s precej dolgotrajnim stikom s steno vsebnika in zaradi linearnega izluževanja DEHP je prispevek cevk mogoče zanemariti.20

Sorpcija je fizikalni in kemični proces, pri katerem se ena snov veže na drugo.

Posebni primeri sorpcije so:
izluževanje – snov iz stene vrečke preide v raztopino
adsorpcija – zdravilo iz raztopine, npr. diazepam27, se veže na notranjo steno vrečke
absorpcija – zdravilo iz raztopine, npr. izosorbid dinitrat, preide v steno vrečke28

 

Vzajemno delovanje zdravil, shranjenih v vrečkah iz PVC
Poleg količine DEHP, ki se iz vsebnika izlužuje v shranjeno raztopino, je bilo temeljito raziskano tudi vprašanje, ali so raztopine v vsebnikih stabilne. Shranjevanje v PVC se običajno primerja s shranjevanjem v poliolefinskih materialih, t. j. polietilenu (PE) in polipropilenu (PP). Obstaja zadostno število zdravil, za katere se shranjevanje v vsebnikih iz PVC ne priporoča, saj niso popolnoma stabilna, na primer citotoksiki26, sedativi27, 29 in kritične snovi, kot so nitroglicerin29, izosorbid dinitrat30, varfarin natrij30 in tiroksin.31

Izpostavljenost okolja
Kar zadeva okolje, je treba upoštevati dva vidika: prvi je količina DEHP, ki se sprošča iz plastike med življenjsko dobo izdelka ali po njej, in drugi so stranski proizvodi med proizvodnjo in uničevanjem PVC.

Sproščanje DEHP v okolje
Velike količine DEHP v polimerih se tvorijo v:

  • končnih proizvodnih z dolgo življenjsko dobo (npr. gradbeni material)
  • odlagališčih
  • odpadkih, ostalih v okolju (polimerni delci)

Za DEHP se predvideva, da naj bi obstajal tako dolgo, dokler molekula ostane v polimerni matriki. Zaradi te visoke obstojnosti se količina DEHP v tehnosferi (vključno z dopadki) še naprej povečuje. Skupno sproščanje DEHP v zrak znaša 2 %, v vodo 21 % in v urbana/industrijska tla 77 %.1

Stranski proizvodi pri proizvodnji in uničevanju PVC
Med proizvodnjo in zlasti med sežiganjem PVC se v okolje sproščajo številni toksični stranski proizvodi: poliklorirani dibenzodioksini (PCDD), poliklorirani dibenzofurani (PCDF) in dioksinom podobni poliklorirani bifenili (PCB) so skupina strukturno sorodnih kemikalij, ki ostanejo v okolju in se lahko kopičijo v živalskih virih hrane ter v človeških tkivih.32 Njihova razpolovna doba v telesu se ocenjuje na sedem do enajst let.33

  • Primer: ciprofloksacin

  • Informacije na embalaži zdravila Cipro® IV (Bayer AG, mednarodno nezaščiteno ime: ciprofloksacin) poudarjajo, da se DEHP lahko izlužuje iz vsebnika iz PVC, ki se uporablja za shranjevanje in dovajanje tega zdravila, s koncentracijo do 5 delov na milijon (ppm). Za oceno odmerka DEHP, ki ga prejme bolnik ob dovajanju tega zdravila, so potrebni podatki o količini raztopine, ki vsebuje zdravilo, in pogostosti, s katero se zdravilo dovaja. Priporočen odmerek ciprofloksacina pri blagih okužbah urinarnega trakta je 200 mg na vsakih 12 ur. Zdravilo je pakirano v prožnem vsebniku iz PVC, ki vsebuje 200 mg v 100 ml raztopine. Če je koncentracija DEHP v raztopini 5 ppm oziroma 5 mg/l, bi odmerek DEHP, ki ga prejme bolnik, ki prejema to zdravilo za zdravljenje okužbe urinarnega trakta, znašal: 5 mg DEHP/l × 100 ml/ odmerek × 2 odmerka/dan × 0,001 l/ml = 1 mg DEHP/ dan. Za zdravljenje resnejših okužb so potrebni večji odmerki. Tako se na primer za zdravljenje resnih okužb dihalnih poti, kosti, sklepov ali kože priporoča odmerek 400 mg ciprofloksacina na vsakih 8 ur. Odmerek DEHP, prejet iz tega režima odmerjanja, bi znašal:
    5 mg DEHP/l × 200 ml/odmerek × 3 odmerki/dan × 0,001 l/ml = 3 mg DEHP/dan.

  • Primer: infuzije več zdravil

  • Infuzije več zdravil se pogosto infundirajo z isto intravensko infuzijo. Eden takšnih primerov je soinfundiranje kinina z multivitaminskimi pripravki. Izkazalo se je, da se iz PVC vrečk, ki v raztopini vsebujejo samo kinin, izluži samo majhna količina DEHP; vendar pa je prisotnost lipofilnega multivitaminskega koktajla dramatično povečala obseg sproščanja DEHP iz vrečke. Po shranjevanju kombinacij kinia/multivitamina 48 ur pri temperaturi 45°C je koncentracija DEHP v vrečkah dosegla 21 mg/ml. Posledično bi bolnik, ki prejema 500 ml infuzije kinina in multivitamina, prejel 10,8 mg DEHP. Za dovajanje zdravil, ki za raztapljanje potrebujejo lipofilno sredstvo, so na voljo vrečke brez PVC. Iz vrečk, ki ne vsebujejo PVC, naj se DEHP ne bi izluževal. Skladno s tem pričakovanjem je bilo dokazano, da v raztopini paklitaksela, shranjenega v polietilenskem vsebniku 15 dni, ni bila ugotovljena prisotnost DEHP.16

Viri:

With this external link You are about to leave this website. B. Braun does not own or control the content or the website you are about to open.

1 European Union Risk Assessment Report. bis(2-ethylhexyl)phthalate (DEHP)

11 Loff S, Kabs F, Witt K, Sartoris J, Mandl B, Niessen KH, Waag KL (2000)
Polyvinylchloride infusion lines expose infants to large amounts of toxic plasticizers.
J Pediatr Surg; 35:1775-81.

16 FDA Public Health Notification: PVC Devices Containing the Plasticizer DEHP.

17 Rubin RJ, Schiffer CA (1976)
Fate in humans of the plasticizer, di-2-ethylhexyl phthalate, arising from transfusion of platelets stored in vinyl plastic bags.
Transfusion 16(4), 330–335.

18 Jaeger RJ, Rubin RJ (1972)
Migration of a phthalate ester plasticizer from polyvinyl chloride blood bags into stored human blood and its localization in human tissues.
N Engl J Med 287(22), 1114–1118.

19 Sjöberg P, Bondesson U, Sedin G and Gustafsson J (1985a)
Disposition of di- and mono- 2ethylhexyl)phthalate in newborn infants subjected to exchange transfusions.
Eu J Clin. Invest. 15, 430-436.

20 Easterling RE, Johnson E, Napier EA (1974)
Plasma extraction of plasticizers from “medical grade” polyvinylchloride tubing.
Proc Soc Exp Biol Med 147, 572–574.

21 Mazur HI, Stennett DJ, Egging PK (1989)
Extraction of diethylhexylphthalate from total nutrient solution-containing polyvinyl chloride bags.
JPEN J Parenter Enteral Nutr; 13:59-62.

22 Demoré B, Vigneron J, Perrin A, Hoffman MA, Hoffman M (2002)
Leaching of diethylhexyl phtalate from polyvinyl chloride bags into intravenous etoposide solution.
J Clin Pharm Ther;27:139-42.

23 Fachinformation Taxol (1/2009), Abschnitt 6.2. Brystol-Meyers-Squibb.

24 Health Canada (2002) An exposure and toxicity assessment. Medical Devices Bureau, Therapeutic Products Directorate, Health Products and Food Branch, Ottawa, Canada.

25 Pearson SD, Trissel LA (1993)
Leaching of diethylhexyl phthalate from polyvinyl chloride containers by selected drugs and formulation components.
Am J Hosp Pharm; 50:1405-9.

26 Beitza C, Bertsch T, Hannak D, Schrammel W, Einberger C, Wehling M (8/2005)
Compatibility of plastics with cytotoxic drug solutions—comparison of polyethylene with other container materials.
Int Journ of Pharm; (1)185: 113–121.

27 Trissel LA, Pearson SD (2/1994)
Storage of lorazepam in three injectable solutions in polyvinyl chloride and polyolefin bags.
Am J Hosp Pharm; 1;51(3):368-72.

28 Lee MG, Fenton-May V (1981)
Absorption of isosorbide dinitrate by PVC infusion bags and aministration sets.
J Clin Hosp Pharm, Sep;6 (3):209-11.

29 Treleano A, Wolz G, Brandsch R, Welle F (3/2009)
Investigation into the sorption of nitroglycerin and diazepam into PVC tubes and alternative tube materials during application.
Epub 2008 Nov 5. Int J Pharm; 18;369(1-2):30-7.

30 Martens HJ, De Goede PN, Van Loenen AC (2/1990)
Sorption of various drugs in polyvinyl chloride, glass, and polyethylene-lined infusion containers.
Am J Hosp Pharm; 1990 Feb;47(2):369-73.

31 Frenette AJ, MacLean RD, Williamson D, Marsolais P, Donnelly RF (9/2011)
Stability of levothyroxine injection in glass, polyvinyl chloride, and polyolefin containers.
Am J Health Syst Pharm; 15;68(18):1723-8.

32 Hedley AJ, Wong TW, Hui LL, Malisch R, Nelson EA (2/2006)
Breast milk dioxins in Hong Kong and Pearl River Delta.
Environ Health Perspect; 114(2):202-8.

33 WHO Factsheet no 225, 2010,
Dioxins and their effect on human health, May 2012

Če želite prebrati povzetek, pojdite na stran z viri.

Not all products are registered and approved for sale in all countries or regions. Indications of use may also vary by country and region. Product images are for reference only. Please contact your country representative for product availability and information.